山梨県市町村職員共済組合（FAX　０５５－２３５―６４５０　） 経由　

（ＦＡＸ  ０３－３２５７－３２８８）　

明治安田損害保険株式会社　傷害保険サービスグループ 行

医療保障保険ケガ通院　事 故 連 絡 票

　　　　　　　 　                                                                 ご担当者　　　        　　           　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　０５５－２３２－７３１１　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　       　※太枠内をご記入ください。                        　受付日  ５．平成　　年　　月　　日
団 体 名	　　　山梨県市町村職員共済組合　　　　　　　　　　　　　　　	団体番号	（商品名）	９１－ ９０５８９ － １ － ００００００      	
			（商品名）	９１－	
			（商品名）	９１－	
加入者
本人	（現住所）〒　　　－                                                日中連絡先ＴＥＬ　　　　   　－　　　－　　　　
　　　　　都道　                                                         勤務先ＴＥＬ       　　　  　－　　　－
　　　　　府県　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自  宅ＴＥＬ 　　       　　－　　　－	
	（加入者氏名）　　　              　　　　　　　（所属）  　　　　　　        　　        （職種） 
                                              様	

補償対象者

被保険者	ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　　　　          １.男・5.女   生年月日 １．明治 ２．大正３.昭和 ５.平成   年   月   日	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（組合員証番号）	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様										
請求者	被保険者との続柄  1.本人 2.親権者 3.法定相続人 9.（            ）  1以外の場合、氏名：	
事 故 日	５．平成　　　年　　　月　　　日　AM ・ PM　　　　時　　　　分頃	保 険
期 間	２月１日から1年間
（平成26年2月1日制度発足）

コード

事故場所	　 　　　　都道
           府県                                                                                    	　　　　　		
事 故 の
原 因 
状 況 	

事故証明書： 有 (証明者　　　　　　　　　　) ・ 無 　　　　目撃者： 有 ・ 無	
請求項目	  ０４
  通院    	
他契約	１.有  5.無･不明	有の場合
会 社 名　　　  　　　　保険会社　：　　  　　保険　：　証券番号　　　　　　　　  　	
事故原因（      ）	損保事故コード（免責：                ）	（商品：　　　　　　　　）	
傷病名		
※該当のケガの部位・態様に○をしてください。複数ある場合は、最も重い部位・態様に◎をお付けください。	
傷害部位	１０   １５     ２０     ２５    ３０        ３５        ４０   ４５    ５０   ５５     ６０     ９９    
 頭     顔    首・頚     肩    胸・腹    背･腰･臀部    腕    手指    脚    足指     臓器    その他（             ）	
傷害態様	 Ａ１   Ｂ１   Ｂ２   Ｂ３    Ｂ４    Ｄ１   Ｅ１      Ｆ１           Ｇ１      Ｈ１      Ｊ１     ９９    
 骨折   打撲   捻挫   挫傷   擦り傷   切断   切傷   筋･腱･神経        血腫    内臓破裂    火傷    その他（             ）
 脱臼                                 欠損   挫創   半月板･靭帯損傷   内出血	
固定具	無・有（                             　　　　　　　　　  ）	
初診日	  ５．平成       年         月         日	治療見込	 通院        週間	
医療機関	名称                                            １．病院  ２．接(整)骨院         TEL       （         ）	

お　　願　　い
　１．事故連絡票は判明している範囲でご記入の上、担当者宛FAX願います。また、該当するものを○で囲んでください。
　２．原則として事故の日から30日以内にご連絡ください。連絡が遅くなると、お手続がスムースに進まない場合がございます。
　３．お支払金額は、治療の内容や状況に応じて算出されますので、毎日のように通院されてもお支払の対象にならない
　　　場合がございます。ご了承ください。
　４．ご請求金額が１０万円以下の場合は治療費領収書とご申告書でのご請求が可能です。
（別途所定診断書のご提出をお願いする場合もございますのでご了承ください）
　５．事故の日から１８０日以内の通院日数に対して９０日が限度のお支払となります。

★会社使用欄   ＦＡＸ送信チェック       送信日      年     月      日                               ★明治安田損保検印欄
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普通傷害用

A3653 (2012.04)(コ）